Wie lässt sich Strahlungsdosis bei komplexen UAE- und PAE-Verfahren reduzieren?

Prof. Dr. med. Götz Richter, Ärztlicher Direktor am Katharinenhospital Stuttgart, Deutschland, gibt praktische Hinweise zur Reduzierung der Strahlendosis bei der Uterusmyom-Embolisation (UAE) und Prostata-Arterien-Embolisation (PAE).


Herr Prof. Richter, wie sind Ihre Erfahrungen mit UAE in Ihre PAE-Praxis eingeflossen?

Richter: Wir haben vor etwa sechs Jahren begonnen, PAE anzubieten. Das Katharinenhospital ist ein Zentrum für die multidisziplinäre Behandlung von Uterusmyomen. Wir bieten seit 1999 UAE an und haben viel Erfahrung damit. Es gibt signifikante Ähnlichkeiten zwischen der männlichen und weiblichen Gefäßanatomie, obwohl die Gebärmutterarterie gewöhnlich ein viel größeres Gefäß ist als die Arterien zur Versorgung der Prostata. PAE hat Ähnlichkeiten mit UAE, ist aber viel komplexer. Wir erfahren jedoch ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit mit dem Verfahren, denn es ist für die Patienten praktisch schmerzfrei und der Krankenhausaufenthalt ist sehr kurz. Die klinischen Symptome verbessern sich zwar langsamer als bei einer Resektion, aber dennoch eindeutig. Das Verfahren ist für die Patienten, gemessen anhand mehrerer objektiver Parameter, in etwa 90% der Fälle zufriedenstellend.

Was zeigt Ihre Forschung im Hinblick auf Dosisoptimierung durch Änderung verfahrenstechnischer und bildgebender Aspekte?

Richter: Eine Auswertung (Stand: 30. April 2019) der Dosisflächenprodukte aller unserer UAE-Patientinnen (27) zeigt, dass die Strahlendosis durch Veränderung der bildgebenden Parameter signifikant auf durchschnittlich 654 cGy-cm² (Bereich 198-3.071) gesunken ist. Im Jahr 2016 haben wir unser Dosisflächenprodukt (DFP) für UAE-Verfahren veröffentlicht. Im Durchschnitt lagen unsere Werte damals etwas über 1.100 cGy-cm². 2017 haben wir für 43 Patientinnen (mit einem durchschnittlichen Body-Mass-Index von 21,7) einen Wert von 961 cGy-cm² errechnet. Diese signifikante Reduktion wurde erreicht, indem weniger digitale Subtraktionsangiographie (DSA) und mehr Fluoroskopie eingesetzt wurde.

Für die Positionierung des Katheters können wir 2D-Überlagerungstechniken nutzen, wenn wir ein kontrastreiches Fluoro-Bild, wie Artis zeego¹ es liefert, heranziehen.
Bei PAE-Patienten ist das Dosisflächenprodukt in der Regel höher, da wir vor dem Eingriff digitale Volumentomographie einsetzen. Im Durchschnitt liegen wir hier bei etwa 6.500 cGy-cm². Im Gegensatz zu einigen anderen Institutionen führen wir vorab keine CT-Untersuchungen des Beckens durch, da dies zu einer höheren Strahlendosis beiträgt.

Ich würde Anfängern dringend empfehlen, zunächst entweder ein qualitativ hochwertiges Becken-CT durchzuführen oder, wie wir, die vaskuläre Anatomie mittels Cone Beam CT zu bestimmen. Darüber hinaus sollten Hochfrequenz-Fluoroskopie und DSA vermieden werden und die Kollimation sollte genau passen. Dann kann und sollte der DFP-Wert des Verfahrens (ohne Berücksichtigung der Dosis für Cone Beam CT) unter 5.000 cGy-cm² liegen.

Welche Maßnahmen empfehlen Sie zur Reduzierung der Dosis für den Operateur?

Richter:Bevor wir über Strategien zur Dosisreduktion nachdenken, müssen Operateure in erster Linie über eine angemessene Kenntnis der Gefäßanatomie des Beckens verfügen. Sobald dies zutrifft, ist es wichtig, eine niedrige Bildfrequenz für Fluoroskopie (4/s), eine niedrige Bildfrequenz für DSA (1/s oder 0,5/s) und die bestmögliche Kollimation einzustellen. Darüber hinaus ist es wichtig, DSA so weit wie möglich zu vermeiden und stattdessen Fluoroskopie-Überlagerungstechnologie einzusetzen und mit möglichst wenigen schrägen Projektionen zu arbeiten. Wann immer möglich, ist es sinnvoll, mit Bildfusion zu arbeiten. All diese Maßnahmen führen zu einer Dosisreduktion sowohl für den Operateur als auch für den Patienten.

Haben Sie in Ihrem Krankenhaus einen klar definierten PAE-Workflow etabliert?

Richter:Unser Workflow ist hochgradig standardisiert und umfasst präinterventionelle Bildgebung, Laborwerte, objektive und symptomatische urologische Beurteilung, basierend auf geltenden Richtlinien. Während des Eingriffs (mit einem Foley-Katheter) wird
syngo DynaCT zur Identifizierung der Anatomie der Beckengefäße genutzt. Die Embolisation wird mit einem Mikrokatheter (2-2,7 F) unter Verwendung embolischer Partikel von <400 Mikron durchgeführt.

Herr Prof. Richter, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Gespräch genommen haben.

Urmila Kerslake ist Journalistin und lebt in Bristol. Sie ist leitende Redakteurin und Leiterin der Abteilung Digital Education bei der vierteljährlich erscheinenden Fachzeitung Interventional News, in der der Inhalt dieses Artikels erstmals als Teil einer Beilage erschienen ist.